オリジナルデザイン申込

■貴院名
■お名前
■メールアドレス
■お電話番号
■郵便番号
■ご住所
■Aiシールご購入枚数
■ご希望のデザイン番号
■商品名
③の方はご指定の商品名をご入力ください
■販売元に貴院名を記載しますか？
②はい（上記とは異なる）を選択された方は、記載する院名、住所、電話番号をご入力ください。
■台紙に記載するQRコードの遷移先について
①②③を選択された場合は必ずURLをご記入ください。
希望データ送信
ロゴ、写真、自作データ（ラフスケッチやデザイン見本）など、お持ちのデータがございましたら、アップロードしてください。送信できるファイル数の上限は5個、ファイルのサイズ数は合計5MBまでです。（ファイル形式→.csv.doc.docx.gif.heic.heif.jpeg.jpg.key.pdf.png.ppt.pptx.tif.tiff.txt.webp.xls.xlsx.zip）
≪備考≫