事前ヒアリングシート

当日の限られた時間を最大限に活用し、お悩みや現在の状況に合わせた最適なアドバイス・ご提案をさせていただくために、事前のアンケートへのご協力をお願いしております。 現在のご自身の状態を客観的に振り返るきっかけにもなりますので、ぜひリラックスして、今感じていることをそのままお聞かせください。 【ご提出期限】 当日のスムーズな準備のため、3日前までにご回答いただけますと幸いです。

名前（姓名）
フリガナ（セイメイ）
お電話番号
メールアドレス
年齢
現在、一番困っていることは何ですか？
その症状はいつ頃からありますか？
その頃、生活や環境に変化はありましたか？　（複数選択可）
その不調が改善したら、どのような毎日を送りたいですか？
更年期について 現在の状態を教えてください
更年期症状で気になることがあれば教えてください
現在のお仕事や生活スタイル　（複数選択可）
現在の体重（ 現在の体重を差し支えない範囲で教えてください ）
平均睡眠時間
就寝時間
睡眠について （複数選択可）
普段の運動習慣について教えてください
体を動かした後の体感はどうですか？
これまでにご自身の体調管理や更年期ケア、ダイエットのために試したことがあるものを教えてください（複数選択可）
ふだんの食事の傾向 （複数選択可）
「お腹のすき具合」について、日頃の感覚にいちばん近いものはどれですか？
「朝ごはん」の定番として、いちばん近いものを教えてください。
昼ごはんの定番 （複数選択可）
夜ごはんのスタイル （複数選択可）
気になること・やめられないもの
理想の状態（どうなれたら嬉しいか）を教えてください
A:該当する症状にチェックしてください（複数回答）
Ｂ:該当する症状にチェックしてください（複数回答）
Ｃ:該当する症状にチェックしてください（複数回答）
Ｄ:該当する症状にチェックしてください（複数回答）
E:該当する症状にチェックしてください（複数回答）
Ｆ:該当する症状にチェックしてください（複数回答）
現在治療中の病気はありますか？
現在服用しているお薬やサプリメントがあればご記入ください
その他
事前ヒアリングシートへのご回答、ありがとうございました。
今のお悩みやお気持ちを丁寧に書いてくださり、ありがとうございます。 当日は、いただいた内容をもとに、今の状態に合わせてお話しさせていただきます。 ご記入いただいた内容や個人情報が外部に漏れることはありませんので、安心してご参加ください。 当日お会いできるのを楽しみにしております。.
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