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ご利用日時
ご利用日、ご利用時間を記入してください。
ご利用者様のお名前（姓名）
フリガナ（セイメイ）
乗車地
退院時に病室までお迎え希望の場合「階数と病棟名」を、記入してください。
目的地
ご利用は？
車椅子の要否
リクライニング車椅子の貸出は、有料(500円)です。
同乗者の有無と人数
軽自動車の為、同乗者は2名までです。
お電話番号
日中連絡が取れる番号を記入してください
電話の所有者
利用者様本人の電話でない場合は記入してください。
メールアドレス
ご希望の連絡方法
選択がされてない場合は、お電話をさせて頂きます。
車いす利用者本人の体重
車椅子での階段上降を伴う場合、利用者様の体重を記入してください。
連絡事項
自宅↔タクシー間の階段の有無(段数も)や、乗車地(目的地)でのベッド(車椅子)移乗等、伝えておきたい事を記入してください