インターナショナルアカデミー日本語サマーコース入学願書
Application Form for International Academy Japanese Summer Course
１．Mr. / Ms.
Mr.
Ms.
２．お名前/Full name
３．漢字名/Name in Chinese Characters
４．レッスンで使用する名前/Preferred Name During Lessons
How Would You Like to Be Addressed During Lessons?
５．生年月日/Date of Birth (YYYY/MM/DD)/出生年月日
６．国籍/Nationality
７．年齢/Age
８．現住所/Current Address
９．郵便番号/Zip code
１０．電子メール/Email
自動返信がない場合は、メールアドレスが誤っていることがあります。 お手数ですが、自動返信メールがない場合は、メールアドレスをご確認の上再度ご連絡を頂くか、 サブメールアドレスも記載して再度ご連絡ください。/If you do not receive an automatic reply after submitting the form, your email address may have been entered incorrectly. Please check your email address and resubmit, or include an secondary email address and contact us again.
１１．サブメールアドレス/Secondary Email Address
１２．職業/Occupation
１３．希望期間/Your preferred length
フルプラン（4週間）：2026年2月16日（月）-3月13日（金）/February 16, 2026 (Monday) - March 13, 2026 (Friday)
前期プラン（2週間）：2026年2月16日（月）-2月27日（金）First Half Term Plan(2 Weeks):February 16, 2026 (Monday) - February 27, 2026 (Friday)
後期プラン（2週間）：2026年3月2日（月）-3月13日（金）/Second Half Term Plan(2 Weeks):March 2, 2026 (Monday) - March 13, 2026 (Friday)
１４．コースのお支払い方法はどのようにお考えですか？/How do you plan to pay for the course?
銀行振込/Bank Transfer
Flywire
１５．空港送迎が必要ですか？(空港送迎料金：片道1人17,400円)/Do you need someone to pick you up from the Chitose airport? It will cost 17,400 yen for one person one-way trip.
If you request airport pick-up, please book a flight that arrives at New Chitose Airport in the morning if possible. For afternoon or evening arrivals, our coordinator may not be available,and communication with the taxi company may become difficult. Thank you for your understanding.
はい（片道）/Yes (One-way)
はい（往復）/Yes (Round-trip)
いいえ。必要ありません。/ No, I do not need it.
１６．コース中に撮影された写真や動画を宣伝目的で使用することに同意しますか？/Do you agree to allow photos/videos taken during the course to be used for promotional purposes?
はい、顔を含めて同意します。/ Yes, including my face.
はい、ただし顔は含めません。/Yes, but NOT my face.
いいえ、同意しません。/No, I do not agree.
日本語力自己評価/Self-Evaluation Form for Your Japanese Abilities
Online Submission: Fill out the form directly on this page.
A. 当てはまるものにチェック を入れてください。/Check-box(es) that apply to your Japanese abilities.
日本語をほとんど勉強したことがない。/I have not studied Japanese much at all.
簡単な挨拶やフレーズが言える。/I can say some simple phrases or greetings in Japanese.
ひらがな・カタカナの読み・書きができる。/I can read and write both Hiragana and Katakana.
基本的な日本語をある程度理解できる。/I have the ability to understand some basic Japanese.
基本的な日本語を理解できる。/I have the ability to understand basic Japanese.
日常的な場面で使われる日本語をある程度理解できる。/ I have the ability to understand Japanese used in everyday situations to a certain degree.
日常的な場面で使つかわれる日本語の理解に加くわえ、より幅広い場面で使かわれる日本語をある程度理解することができる。 /I have the ability to understand Japanese used in everyday situations, and in a variety of circumstances to a certain degree.
B. どのくらい⽇本語を勉強したことがありますか？当てはまるものにチェック を入れてください。/Check-box(es) to tell us how much you have studied Japanese.
学習経験無し/Never
数ヶ月/A few months
6ヵ月未満/Less than 6 months
1年未満/Less than a year
1年以上 /A year or longer
B1.使用したことがある教科書を教えてください。/What textbook(s) have you used?
B2.⽇本語能⼒検定試験(JLPT)を持っていますか？/Which level of Japanese-Language Proficiency Test (JLPT) have you passed, if you have taken it.
N5
N4
N3
N2
N1
受けたことがない/Never
B3.受けたが合格しなかった/I have taken the test but I did not pass. The level I took was
C.学習動機について、当てはまるものにチェック を⼊れてください。/Check-box(es) to tell us what brought you to study Japanese.
日本語に興味がある/Interested in Japanese language.
日本文化に興味がある/ Interested in Japanese culture.
家族や親戚や友達が日本にいる/Have family, relatives and friends who have already been in Japan.
日本語力のアップ/To improve my Japanese.
日本の大学への進学/To go on to university in Japan.
将来日本で働きたい/Hoping to work in Japan in the future.
その他 /Other
１７．備考（緊急連絡先を含む）／Notes (including emergency contact information)
緊急時に連絡が取れる方の情報をご記入ください。 以下の内容をすべてご記入ください： ・緊急連絡先メールアドレス ・緊急連絡先電話番号（国番号も含めて） ・お名前 ・続柄（例：父、母、友人など） Please provide the contact information of a person we can reach in case of emergency. Please include all of the following details: ・Emergency contact email address, phone number (with country code), name, relationship (e.g., father, mother, friend, etc.)
送信
規約をお読みの上、同意して送信して下さい。/Please read and agree to the terms and conditions before submitting.