利用者情報
児童の名前（姓）
児童の名前（名）
フリガナ（セイ）
フリガナ（メイ）
児童の生年月日（年/月/日）
児童の性別（男・女）
所属小学校
学年（利用登録時点）
保護者の方の氏名（漢字）
保護者の方の氏名（フリガナ）
児童との続柄
保護者の方の連絡先（メールアドレス）
※ 緊急時に連絡がつくアドレスをご入力ください。
保護者の方の連絡先（電話番号）
※ 緊急時に連絡がつく番号を入力ください。
保護者の方に連絡がつかない場合の連絡先
※ 名前（漢字・フリガナ）、児童との続柄、電話番号をご入力ください。
現在のお住まいの郵便番号
※ CoDMON(入退館・施設からのお知らせアプリ)のID・PWを保護者の方宛に紙面にてお送りいたします。送付先の郵便番号をご入力ください。
現在のお住まいの住所
※ CoDMON(入退館・施設からのお知らせアプリ)のID・PWを保護者様の方宛に紙面にてお送りいたします。送付先の住所を建物名、部屋番号含めご入力ください。（ハイフンは半角でご入力ください）
アンケート
1.ご家庭をのぞき、児童が学校以外の時間（放課後や週末）に何らかの体験活動をする機会はありますか？
1.(1)「はい」を選択した場合、具体的な内容を教えてください。
例）ピアノの習い事、クラブ活動、キャンプや山登り等の自然体験、地域活動やキッズ・プログラム等の社会体験　等。
1.(1)「はい」を選択した場合、具体的な頻度を教えてください。
1.(2)「いいえ」を選択した場合、理由を教えてください。
例）家の近くで体験できる活動がないから、どのような活動があるかわからないから、経済的に厳しいから、等。
2.ご家庭と学校をのぞき、放課後や週末に児童を安心して送り出せる場所はありますか？
2.(1)「はい」を選択した場合、以下からあてはまる場所を教えてください。(複数回答可)
2.(1)　その他を選択した方はこちらへご記載ください
2.(1)前問で回答いただいた場所に通う頻度を教えてください。
2.(2)「いいえ」を選択した場合、理由を教えてください。
例）家の近くに安心できる場所がないから、どこにどんな施設があるかわからないから、等。
3.アトリエ・バンライを利用するきっかけは何ですか？当てはまるもの全て選択してください。
3.その他を選択した方はこちらへご記載ください
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