発熱外来用問診票

必ず電話予約（☎0495-33-2131）をした後に以下を送信してください。 以下を送信して頂きますと待ち時間の短縮につながりますのでご協力くださいますようお願い致します。

①氏名
フルネームで入力してください。
ふりがな
②性別
③生年月日（元号）
該当するものの左の□をクリックしてください。
生年月日
生年月日を入力してください
④年齢
年齢を数字で入力してください。
　体重
⑤携帯電話番号
⑥郵便番号
　都道府県
　住所
⑦発熱はいつからですか？
⑧発熱以外に以下の症状がありますか？
該当するものすべてにチェックを入れてください。
⑨２週間以内に家族・会社・学校等で新型コロナやインフルエンザと診断された方がいますか？
⑩現在通院中の医療機関がありますか？
⑪今までにお薬や注射で副作用が出たことがありますか？
⑫以下のうちどちらを持参しますか？
⑬お車ナンバー
⑭備考欄
他に特に伝えたいことなどあればご記入ください。