VIGOR2020購入前問診表

お名前（姓）
お名前（名）
フリガナ（セイ）
フリガナ（メイ）
生年月日
郵便番号
都道府県
市区町村
丁目・番地
建物名・部屋番号
お電話番号
メールアドレス
ご紹介者名
下記問診に全てご回答ください
ご回答の内容を医師がチェックを行い購入可否の判断をさせて頂きます
ED）今までにEDの診断を受けたか、以下に該当する症状はありますか 満足な性行為を行うのに十分な勃起が得られない。性行為の際、勃起が維持できない。
Q1）現在陰茎に炎症や傷がある、又は過去に陰茎を切断した事がありますか？
Q2）現在、性感染症にかかっている、又は１週間以内に性感染症の治療をおこなっていましたか？
Q3）多発性硬化症と言われた事がありますか？
Q4）勃起時に痛みを伴う様な極端な陰茎の屈折や、陰茎のしこり（ペロニー病又はペイロニー病）があると診断された事がありますか？
Q5）健康を損なう恐れがある為、性交を止められた事がありますか？
Q6）過去に重度の精神障害と診断された事がありますか？
Q7）過去又は現在以下の疾患を経験した、又は医師から指摘された事があればチェックしてください。
Q8）お酒を飲む頻度はどのくらいですか？
Q９）現在血液サラサラにする薬を飲んでいますか？